Marca da bollo 
da € 16,00

FAC-SIMILE DI RICHIESTA PER OTTENERE UNA TERNA 
DI NOMINATIVI PER IL COLLAUDO DELLE OPERE IN c.a.

Spett.1e
Ordine degli Ingegneri 
della Provincia di Prato
Via Pugliesi, 26
59100 Prato

Il Sottoscritto ___________________________ in qualità di ____________________ dell' Impresa _____________________________  con sede in  ____________________  via  ______________________________
T.  ___________________  Fax  _______________________   mail _______________________________
chiede la nomina di una tema di Ingegneri per il collaudo statico relativo ad edificio ad uso ____________________ di piani ________ compreso scantinati, avente vo1umetria di mq. ___________ compreso n° ____________ piani scantinati, posto in ________________ via/piazza __________________ località ________________________
(Concessione edilizia n° ______________________________ del ___________________ )
(Denuncia Genio Civile n° ____________________________ del ___________________ )
Dichiara inoltre:
che l'edificio è stato realizzato con la prestazione dei seguenti professionisti:
Progettista architettonico ________________________________________________________
Direttore dei Lavori delle opere architettoniche _______________________________________
Progettista Strutture in opera Progettista Strutture prefabbricate __________________________
Direttore dei Lavori delle strutture ________________________________________________________

Il sottoscritto si impegna a comunicare a codesto Ordine il nominativo prescelto nella tema comunicatami.
Dichiaro di aver preso visione dell’informativa sulle finalità e le modalità del trattamento dei dati personali ex artt. 12 e 13 del Regolamento UE n. 2016/679, pubblicata sul sito web dell’Ordine degli Ingegneri della Provincia di Prato: http://www.ordineingegneri.prato.it/test/index.php/privacy  ed acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte di detto Ente per consentirgli di evadere la presente richiesta e per tutti gli adempimenti di Legge connessi e conseguenti.

______________________	 ___________________________
Data	firma

•	Allegare copia del documento di identità